浙江干窑镇慢病管理新解法：用超声兜住基层医疗需求

范东村全科医生为村民做健康检查

“阿姨，今天我们做一个颈动脉超声检查哈。”这样的对话不是发生在医院的超声科，而是在干窑镇范东村村民的家中。这也是范东村全科医生王医生的日常工作之一——用掌上超声为当地村民做健康检查。

随着人口老龄化的加剧，慢病管理也成为各地公共卫生管理的重要课题。在中国慢病管理大会的县域慢病管理典型单位案例中，来自浙江省的嘉善县干窑镇卫生院用超声连成一张网，稳稳地托住了当地的慢病患者。

如何以不足百人的团队，覆盖当地9个村、3个社区，约3.6万居民，每年提供约20万人次基层医疗服务，干窑镇卫生院的探索受到全国各地医疗工作者的关注。

架构兜底——打造县域医共体的“毛细血管网”

在干窑，人手不足，是首当其冲的问题。

这也是乡镇卫生院普遍面临的问题。国家卫生健康委数据显示，2025年我国基层医疗卫生机构诊疗人次占全国诊疗人次比例达52.6％　　。巨大的需求之下，却是基层卫生人才的不足。截至2024年底，全国基层卫生队伍共525.7万人，仅占全国医疗卫生机构总人数的三分之一。

干窑医疗健康服务体系

人手不足，体系来补。干窑镇卫生院通过架构“1个中心＋7个村卫生室＋N个巡回医疗点＋1个县级医疗急救站点”的协同模式，保证在最小的人手数量下实现最高效、最适配干窑镇当地医疗健康需求。

“将持续性的医疗服务延伸到患者家中”，这是嘉善县第一人民医院医共体吕建楠副院长在采访中对干窑医疗健康服务体系的解释。

技术兜底——当超声设备从科室到患者家中

“走进家中”也是干窑探索在解决基层医疗慢病管理的一大进展。

对慢病管理而言，持续性是最重要，也是最难实现的——通过不断的复诊、检查、随访，以记录慢病患者的健康状况，作为调整治疗方案的依据。而多数慢病的失控，却始于“失联”。在基层卫生机构的语境下，多数患者受困于往返医院复诊的现实成本，以及病情没有明显起色的心理成本，最后导致“失联”发生。

2024年，嘉善县筹备开展各项慢病管理新措施，目标以最低成本实现控病情、减负担、提质量。其中，拓展家庭病床服务，为行动不便患者提供上门诊疗，则化主动为被动，让慢病从被动管理转向主动管理，减少“失联”。

嘉善县开展各项慢病管理措施

掌超的应用，使得干窑镇卫生院打破村医原有的能力边界，让超声检查从医院下沉到村口和入户巡诊，有效增加能做的检查种类，拉近医疗与患者的距离。在检查后，相关图像报告也同步上传至医院，系统化留存相关资料，为后续的慢病管理提供依据。

实现医疗能力的覆盖后，如何取得患者的信任，这是干窑镇在探索中遇到的又一难题。“这医生这么年轻，他能检查得好吗？”村医们在刚开始做超声时很容易遭受村民的质疑。

基于掌超内置的iWorks智能协议，村医培训后即可在机器指引下实现对腹部、甲状腺、颈动脉等常见部位的标准化扫查，并通过瑞影生态的远程超声数智系统，让嘉善第一人民医院的专家远程接入到疑难病例的会诊中，实时查看超声图像并进行指导与会诊。

村医使用掌超进行检查，专家远程接入会诊

“阿姨，我看你左侧颈动脉有一个疑似斑块。我现在联系第一人民医院的裘主任给你瞧瞧。”现在，范东村的全科医生王医生遇到不明确的问题，就会通过这个方式向上级医院申请会诊，有了专家兜底，患者也能放心做检查。

能力兜底——让村医也能成为超声专家

在干窑镇健康服务体系落地后，不仅村民的医疗需求更容易被满足，作为村医的王医生也能感受到自己正在快速的成长。2025年来，在干窑镇卫生院和嘉善县第一人民医院的组织下，以王医生为代表的村医参与了六场基层医生超声扫查培训。

通过远程超声，实现更低成本的教学培训

通过远程超声数智系统，当地可以更方便的将县级人民医院乃至高水平医院的教学资源下沉至基层，减少教学成本，提升学习效率。并在基层医疗工作者的日常中，通过瑞影生态　“智教培”的AI问答与练习、智能病例库、智能质控等功能，完成学习闭环。

村医通过瑞影云APP自行学习、巩固超声知识

《基层医疗卫生机构医疗质量改善三年行动方案（2026—2028年）》指出，基层医疗质量面临的突出问题是，服务基础尚不够牢固、服务质量参差不齐，与“基层首诊”的功能定位还有差距。

当下，干窑镇模式已通过掌超设备与远程超声，让超声能力下沉，实现基础医疗的全面、高质量覆盖。而在未来，随着智能扫查协议、智能教培等一系列超声数智化方案的落地，干窑镇正从“村医扫查主任会诊”到“村医扫查村医诊断”的方向进步，为当地的高质量医疗服务奠定更扎实的基础。